เป็นการจัดทำเพื่อให้ง่ายต่อการสืบค้น การนำข้อมูลไปใช้ ขอให้พิจารณาดูจากอ้างอิงที่เป็นมาตรฐานเปรียบเทียบอีกครั้ง อ้างอิงในแต่ละบทความของเว็บนี้ถ้าสนใจขอให้ดูในเว็บไซต์ http://www.phimaimedicine.org/ นะครับ

ค้นหาในบล็อกนี้

กำลังโหลด...

วันจันทร์ที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2555

226. ความหมายของ left ventricular hypertrophy (LVH) by voltage criteria

อาจจะสงสัยว่า Left ventricular hypertrophy (LVH) by voltage criteria คืออะไร? แล้วที่ไม่ใช่ by voltage criteria หรือ non voltage criteria เป็นอย่างไร?

ซึ่งต้องขอกล่าวถึงความหมายของคำว่า voltage เสียก่อน 
ความสูงของ R wave หรือความลึกของ S wave เราเรียกว่า amplitude ซึ่งก็คือระยะจาก baseline หรือ isolectrical line จนถึงส่วนปลายคลื่น ซึ่งเป็นตัวแทนของ electrical activity ที่ผ่านใน ventricle หรือเราอาจเรียกว่า voltage ก็ได้

ต่อมามาดูความแตกต่างของ voltage criteria และ non-voltage criteria
*LVH by voltage criteria* 
มีมากมายหลากหลายแต่ที่ใช้บ่อยๆ ได้แก่ (โดยแต่ละอย่างก็จะมีชื่อเฉพาะ)
   -Limb leads
R wave in lead 1 plus S wave in lead III >25 mm
R wave in lead aVL >11 mm
R wave in lead aVF >20 mm
S wave in lead aVR >14 mm
   -Precordial leads
R wave in leads V4, V5, or V6 >26 mm
R wave in leads V5 or 6 plus S wave in lead V1 >35 mm
Largest R wave plus largest S wave in precordial leads >45 mm

*Non-voltage criteria*
Delayed ventricular activation time (VAT) = or > 0.05s in leads V5 or V6
ST segment depression and T wave inversion in the left precordial leads
(VAT คือช่วงตั้งแต่ Q wave ไปจนถึงจุดสูงสุดของ R wave ซึ่งปกติจะมีค่าน้อยกว่า 0.05 s.)

ที่ใช้มากที่สุดคือ Sokolov-Lyon criteria (S wave depth in V1 + tallest R wave height in V5-V6 > 35 mm)
โดย voltage criteria ควรจะต้องใช้ร่วมกับ non-voltage criteria เพื่อการวินิจฉัย LVH และอย่าลืมระบุทุกครั้งว่าใช้เกณฑ์อะไรในการวินิจฉัย ซึ่งความจำเพาะของเกณฑ์ยังขึ้นอยู่กับอายุและเพศด้วย รวมถึงความไวและความจำเพาะของแต่ละเกณฑ์ก็มีความแตกต่างกัน

Ref: คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลนิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-ventricular-hypertrophy/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123219/
http://burawat.blogspot.com/2010/10/mmm36-lvh-by-voltage.html

225. เหตุผลที่ใช้ยาแอนติโคลีนเอสเทอเรส (anticholinesterase) ในการรักษาโรคอัลไซเมอร์

อ่านเรื่องโรคอัลไซเมอร์อยู่ จึงสรุปเหตุผลที่่ใช้ยาแอนติโคลีนเอสเทอเรส (anticholinesterase) ในการรักษาโรคอัลไซเมอร์
จากสมมติฐานโคลิเนอร์จิก (cholinergic hypothesis) ซึ่งเชื่อว่าโรคอัลไซเมอร์เกิดจากการลดการสังเคราะห์สารสื่อประสาทชนิดแอซิทิลโคลีน (acetylcholine) โดยที่แอซิทิลโคลีนจะมีการสร้างที่ปลายประสาทโคลิเนอร์จิค
ซึ่งหน้าที่ของเซลประสาทโคลิเนอร์จิกนอกจากจะควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายโดยเฉพาะระบบนอกปิรามิดแล้วยังควบคุมความเฉลียวฉลาด จากการศึกษาพบว่าว่าอเซทิลโคลินเกี่ยวข้องกับการเรียนรู้ ความตื่นตัว ควบคุมการเคลื่อนไหว
ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์พบว่ามีการทำลายเซลล์ที่สังเคราะห์อเซทิลโคลิน ทำให้มีสติปัญญาเสื่อม หลงลืม
ดังนั้นแอนติโคลีนเอสเทอเรสจึงถูกใช้เพื่อลดอัตราการทำลายแอซิทิลโคลีน (acetylcholine; ACh) ทำให้เพิ่มปริมาณความเข้มข้นของแอซิทิลโคลีนในสมองเพื่อชดเชยกับการลดลงของแอซิทิลโคลีนอันเนื่องจากการตายของเซลล์ประสาท
โดยสมมติฐานโคลิเนอร์จิก (cholinergic hypothesis) เป็นสมมติฐานแรกสุดโดยเป็นหนึ่งในสามของสมมติฐานการเกิดโรคอัลไซเมอร์โดยอีกสองโรคอัลไซเมอร์ได้แก่สมมติฐานแอมีลอยด์ (amyloid hypothesis) สมมติฐานโปรตีนเทา (tau hypothesis)

Ref: http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B8%AD%E0%B8%B1%E0%B8%A5%E0%B9%84%E0%B8%8B%E0%B9%80%E0%B8%A1%E0%B8%AD%E0%B8%A3%E0%B9%8C
http://www.bcnlp.ac.th/Anatomy/page/apichat/nervous/page/neuro-transmitter.html

224. ข้อควรทราบเรื่องการรักษาวัณโรคต่อมน้ำเหลือง

อาจจะพบว่าบางครั้งการรักษาวัณโรคต่อมน้ำเหลืองแม้จะให้ยาจนครบคอร์สแล้วแต่ต่อมน้ำเหลืองอาจจะยังไม่ยุบสนิทจึงได้สืบค้นข้อมูลพบดังนี้ครับ ต่อมน้ำเหลืองที่ยังเหลืออยู่หลังจากได้รับการรักษาครบแล้วควรให้การติดตามอย่างใกล้ชิด ถ้าขนาดใหญ่ขึ้นหรือมีอาการควรตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจพยาธิจุลกายวิภาคศาสตร์และการส่งเพาะเชื้อ โดยส่วนใหญ่จะยังตอบสนองต่อการรักษาซ้ำด้วยยาสูตรเดิม ซึ่ง WHO ให้ใช้การรักษาโดยใช้ directly observed treatment, short-course (DOts) เพื่อกำกับการรับประทานยา โดยใช้ยา category 3 (2HRZ/4 HR) ถ้าพบว่าการย้อมเชื้อ AFB ให้ผลบวกหรือมีวัณโรคที่ปอดร่วมด้วยหรือมีอาการรุนแรงพิจารณาใช้ category 1 (2 HRZE (S) / 4 HR) โดยทั่วไปการให้ยา 6 เดือนมีความเพียงพอในการรักษา การรักษาสามารถเพิ่มระยะเวลาได้ เป็นการยากที่จะกำหนดเพื่อการประเมินประสิทธิภาพการรักษาของวัณโรคนอกปอดเนื่องจากมีการตอบสนองที่ช้าต่อการรักษาและมีความจำกัดของการศึกษาแบบ controlled clinical trials การรักษาโดยการตัดต่อมน้ำเหลืองออกไม่มีข้อบ่งชี้ยกเว้นในบางสถานะการณ์ เมื่อมีหนองสะสมในต่อมน้ำเหลืองการเจาะดูดหรือระบายหนองสามารถทำได้ แต่การระบายก็อาจทำให้เกิดเป็นแผลและมีสิ่งคัดหลั่งออกนานขึ้นและเกิดแผลเป็นได้
ในระหว่างการรักษาต่อมน้ำเหลืองอาจจะโตขึ้นหรืออาการอาจจะแย่ลงได้ เรียกว่า paradoxical reactions ซึ่งโดยทั่วไปไม่ต้องปรับสูตรยาและเพิ่มระยะเวลาในการรักษา มีส่วนน้อยที่หลังให้การรักษาแล้วพบว่า fine-needle aspiration cytology (FNAC) ยังคงให้ผลบวกของ AFB อาจเนื่องจากเป็นเชื้อที่ตายแล้ว ดังนั้นในกรณีนี้ควรให้การรักษาก็ต่อเมื่อการเพาะเชื้อให้ผลบวก

Ref: http://japi.org/august_2009/article_06.pdf
http://www.lungindia.com/article.asp?issn=0970-2113;year=2004;volume=21;issue=4;spage=50;epage=53;aulast=Gupta

223. ข้อควรทราบเรื่องไตวายเรื้อรังกับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

อ่านเรื่่อง electrolyte and acid-base balance disorders in advanced chronic kidney disease จาก National Center for Biotechnology Information พบเนื้อหาของไตวายเรื่อรังกับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ คิดว่าน่าสนใจจึงนำมาลงไว้ ส่วนเนื้อหาอื่นๆ ที่น่าสนใจจะพิจารณานำมาลงอีกทีครับ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำปกติมักจะไม่เกิดขึ้นถ้าอัตราการกรองไต (GFR) มากกว่า 10 มล./นาที แต่ถ้าเกิดขึ้นควรพิจารณาว่ามีการบริโภคน้ำที่มากเกินไปหรือมีสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับเรื่องแรงดันออสโมซิส (nonosmotic) ที่ก่อให้เกิดการหลั่ง vasopressin โดยอาจเกิดจากสิ่งเร้าเช่น ความเจ็บปวด, การใช้ยาระงับความรู้สึก, ภาวะขาดออกซิเจนหรือภาวะที่สารน้ำในร่างกายไม่เพียงพอ
ปริมาณโซเดียมโดยรวมของร่างกายเป็นปัจจัยหลักของปริมาณสารน้ำนอกเซล ดังนั้นการรบกวนสมดุลของโซเดียมจะนำไปสู่​​สถานการณ์ทางคลินิกของการพร่องปริมาตรน้ำหรือน้ำที่มากเกินไป: การพร่องปริมาตรน้ำเนื่องจากการสูญเสียโซเดียมจากไตเกิดขึ้นในขณะที่มีจำกัดปริมาณการบริโภคเกลืออย่างทันทีทันใดในภาวะไตวายเรื้อรังที่เป็นมากแล้ว (advanced CKD) ดังนั้นจึงควรระมัดระวังในจุดนี้ด้วย ซึ่งมักเกิดขึ้นบ่อยในโรคไตแบบ tubulointerstitial บางชนิด (salt losing nephropathies) การมีน้ำเกินเนื่องจากการคั่งค้างของโซเดียมอาจเกิดขึ้นกับอัตราการกรองไตต่ำกว่า 25 มล./นาทีและนำไปสู่การบวม ความดันโลหิตสูง และหัวใจล้มเหลว การใช้ยาขับปัสสาวะในภาวะที่มีน้ำเกินใน CKD เป็นประโยชน์ในคือเป็นการขับโซเดียมในปัสสาวะออก (natriuresis)

วันเสาร์ที่ 7 กรกฎาคม พ.ศ. 2555

222. ข้อควรทราบเรื่องการดูแลภาวะไขมันในเลือดสูง


ช่วงนี้เป็นช่วงตรวจสุขภาพของเจ้าหน้าที่ใน รพ. ซึ่งมักจะมีคำถามว่าระดับไขมันควรจะอยู่ที่เท่าไร? และจะต้องให้การปฏิบัติตัวดูแลรักษาอย่างไร?
จากการสืบค้นใน ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011 และนำมาใช้
โดยเริ่มจากการคำนวน Framingham risk scoring ซึ่งเป็นการประเมินความเสี่ยงของการเกิด coronary heart disease (myocardial infarction and coronary death) ในช่วงเวลา 10 ปีข้างหน้า โดยแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เกี่ยวกับไขมันและ cardiovascular disease (CVD) ก็มักจะอ้างอิงหรือใช้ข้อมูลของ Framingham heart study อยู่แล้ว 

โดย Framingham risk scoring จะใช้ข้อมูลจาก อายุ, เพศ, ระดับ total cholesterol, ระดับ HLD, การสูบบุหรี่, ความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure) และการใช้ยารักษาความดันโลหิตสูง มาใช้ในการคำนวน ซึ่งเราสามารถทำการคำนวนได้ง่ายๆ โดยการคำนวนแบบออนไลน์ตามลิ้งค์นี้ Click โดยจากข้อมูลของผู้ป่วยและการคำนวนสามารถแบ่งความเสี่ยงของผู้ป่วยได้ 4 กลุ่มดังนี้
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก ได้แก่มี CVD อยู่แล้วมีหลักฐานของ CVD, ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2,
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มี target organ damage, ผู้ป่วย CKD ที่มี GFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m2, คำนวน risk scoreได้ตั้งแต่ 10% ขึ้นไป
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ผู้ที่มี familial dyslipidaemias และความดันโลหิตสูงรุนแรง,  risk score ตั้งแต่ 5% จนถึงน้อยกว่า 10%
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง คือมี risk score ตั้งแต่1% จนถึงน้อยกว่า 5% ผู้ใหญ่วัยกลางคนมักจะคำนวนได้อยู่ในกลุ่มนี้ ซึ่งความเสี่ยงนี้ถูกควบคุมโดยประวัติครอบครัวของการเกิดโรคของ coronary artery disease ที่อายุไม่มาก, อ้วนลงพุง, การดำเนินชีวิตที่เสี่ยงต่อการเกิด CVD, HDL-C, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocysteine, apo B, และรวมถึงชั้นสถานะทางสังคม
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ คือ risk score น้อยกว่า 1%.
เมื่อได้แล้วนำมาเปรียบเทียบกับในตารางด้านล่างเพื่อให้การดูแลรักษา
กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด